RCP Avanzada

Esta semana hemos asistido a un seminario impartido por una enfermera de la unidad sobre conocimientos básicos de RCP avanzada. A parte de repasar contenido teórico, pudimos realizar casos prácticos, sobre un maniquí de entrenamiento y con el material necesario. Una sesión muy interesante pues refrescamos conocimientos y pudimos meternos en el papel del personal sanitario que atiende este tipo de situaciones.

La RCP avanzada comprende el conjunto de medidas que deben aplicarse para el tratamiento definitivo de la RCP hasta el restablecimiento de las funciones cardiaca y respiratoria. Para ello se optimiza al máximo el transporte de oxígeno, mientras se efectúa el diagnóstico y tratamiento específico de la causa de la PCR.

A B C (RCP BÁSICA) + D (VÍAS VENOSAS, FLUIDOS, DROGAS) + E (MONITORIZACIÓN ESTABLE Y DIAGNÓSTICO ECG) + F (TTO DE ARRITMIAS CARDÍCAS)

A: OPTIMIZACIÓN DE LA VÍA AÉREA. La mejor técnica para la apertura de la vía aérea es la introducción del TET tan pronto como sea posible. Como precisa un tiempo para preparar el equipo, utilizaremos mientras tanto cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas. Otras técnicas empleadas para el aislamiento de la vía, son las máscaras laríngeas, obturadores esofágicos, cricotiroidotomía.

B: OPTIMIZACIÓN DE LA VENTILACIÓN. El objetivo es mejorar la ventilación ya iniciada durante la RCP básica, y suministrar oxígeno a la concentración más alta posible.

C: OPTIMIZACIÓN DE LA CIRCULACIÓN.
Relación compresión-ventilación: 30:2
Compresiones torácicas de alta calidad implica que: 
-Profundidad mayor o igual a 5cm
-Frecuencia mayor o igual a 100 compre/min
-Permitir el retroceso completo del tórax
- Reducir al máximo las interrupciones

D: VÍAS DE INFUSIÓN y FÁRMACOS

Durante la RCP avanzada es preciso conseguir un acceso vascular adecuado para la infusión de drogas y fluidos, asi como para la obtención de muestras de laboratorio. La vía venosa obtenida por punción es de elección, aunque en ocasiones no es posible de forma inmediata, debiendo recurrirse a otras vías alternativas. 
Vía venosa periférica es la primera en intentar canalizarse durante la RCP. 
Vía venosa central: tiene las ventajas de una mayor rapidez de acción de los fármacos infundidos, un mayor calibre para la administración de fluidos, mayor seguridad en su mantenimiento y la posibilidad de monitorización de la PVC. Sus inconvenientes son la mayor dificultad técnica precisando personal entrenado, la interferencia con las maniobras de RCP, especialmente en el caso de la subclavia o yugular, y el mayor riesgo de complicaciones durante su canalización (neumotórax, hemotórax, hematomas).
Vía intraósea: es una vía de fácil acceso, alternativa a la intravenosa. Está indicada cuando no se consigue un acceso venoso en 90 segundos

Adrenalina:Estimulante alfa y beta-adrenérgico. Vasoconstricción periférica. Aumenta el flujo miocárdico y cerebral. Fármaco de elección en todas las paradas cardíacas. 1 mg. iv. cada 3-5 minutos. (Niños 0,01 mg/Kg)

Atropina:Fármaco parasimpaticolítico. Aumenta el automatismo del nodo sinusal. Aumenta la conducción aurículo-ventricular. En asistolia y DEM con frecuencia < 60 latidos/min. Su utilidad en la PCR no está validada. En la asistolia y DEM una sola dosis de 3 mg. Iv . En casos de bradicardia la dosis a utilizar es de 0,5 mg/ 3-5 min hasta un máximo de 3mg.

Amiodarona:disminuye el automatismo sinusal y enlentece la conducción sinoauricular y auriculoventricular. PCR por FV/ TVsp refractaria a 3 desfibrilaciones y tras la administración de adrenalina. Arritmias periparadas: taquicardias con complejo ancho o estrecho. Dosis inicial: 300mg  en bolo i.v con 20ml de suero. Mantenimiento: perfusión de 900mg/24 horas. Dosis máxima 2,2 gr en 24 horas.

Lidocaína:en la PCR por FV / TVsp como sustituto de la amiodarona cuando no está disponible.  Bolo de 1mg/kg. Repetir  5- 10 min. Reducir la dosis al 50% en pacientes mayores de 70 años o con insuficiencia cardiaca.

Magnesio:indicado en FV refractaria. Arritmias ventriculares asociadas a posible hipomagnesemia. TORSADES DE POINTES. Intoxicación digitálica. 2gr diluidos en 4 ml de sulfato magnesio al 50% en 1-2 min. Puede repetirse en 10-15 min.

Adenosina:de elección en las taquicardias regulares de complejo estrecho producidas por mecanismo de reentrada donde esté implicado el nodo AV. Bolo inicial de 6mg en 1- 2 segundos. Si precisa 12 mg, tras 1-2 min.

Bicarbonato sódico: hiperpotasemia, intoxicación por antidepresivos tricíclicos, acidosis metabólica severa < 7,1 ph. Bolo inicial de 50 meQ iv.

E: MONITORIZACIÓN DEL ECG:

Mediante electrodos autoadhesivos colocados en el tórax o mediante la utilización de las palas del desfibrilador. Es preciso vigilar los artefactos tales como desconexión, que puede ser interpretado como asistolia, o movimientos producidos durante la RCP, como fibrilación ventricular.

F: TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS MÁS IMPORTANTES:

Bibliografía:
www.semesmadrid.es/docs-medicos/ERC2010.pdf

http://www.slideshare.net/ClinicaUniversidadNavarra/rcp-avanzada-enfermeria

Ventilación mecánica NO INVASIVA

Proporciona un soporte ventilatorio similar a la intubación orotraqueal (IOT), pero sin las complicaciones de esta.

Mediante un ventilador mecánico de presión controlada y una interfase se puede corregir el intercambio de gases y conseguir descanso de la musculatura respiratoria mientras el tto farmacológico corrige la causa subyacente del fallo respiratorio.

Fallo respiratorio agudo: acidosis respiratoria -> hipercapnia -> fatiga muscular respiratoria.

Indicaciones de la VMNI

EPOC reagudizado, Crisis asmática. EAP cardiogénico. Neumonía. Síndrome distrés respiratorio del adulto (SDRA). Inmunodeprimidos. Postquirúrgicos. Destete difícil y post intubación . Broncoscopia y otros procedimientos endoscópicos en UCI.

Formas de VMNI

Ventilador: mediante un sistema de válvulas a demanda, cuando el aparato detecta una disminución de presión, manda un volumen de gas a presión determinada. La modalidad más usada es la presión de soporte, pues permite una mayor sincronía entre los esfuerzos inspiratorios y los ciclos ventilatorios. 

Concertina: fuente de alto flujo proporcionando una FIO2 100%.

Válvula de Boussignac: sistema Venturi de AF 30lpm, mediante un flujo continuo de 02 y aire, formando un remolino que impide la salida total del aire espirado.

Tipos de mascarillas

-       Nasal: añade menos espacio muerto y menos claustrofobia, evita complicaciones por vómitos, permitiendo la expectoración y alimentación, pero si abre la boca o se obstruyen las fosas nasales, pierde efectividad.

-        Facial: el paciente disneico suele respirar por la boca, evita la resistencias nasales. Provoca más claustrofobia y existen complicaciones en caso de vómito.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Antes de iniciar la técnica.

Informaremos al paciente del procedimiento a realizar. Prepararemos el material y chequearemos el ventilador. Escogeremos la interfase más adecuada para el paciente según la situación clínica de éste. Colocaremos al paciente en decúbito supino, semincorporado 45º para facilitarle el trabajo respiratorio, disminuir el riesgo de aspiración y conseguir mayor volumen corriente. Es importante antes de colocar la interfase proteger la zona con un apósito hidrocoloidal o hidrocelular para evitar que las presiones generen úlceras en el paciente. Para prevenir la sequedad, también podemos aplicar en las mucosa y labios pomadas hidratantes. La colocación requiere de dos personas. Primero colocaremos el arnés por la parte posterior de la cabeza y con el respirador funcionando, se posiciona la mascarilla en el lugar correspondiente. Después se ajustan las correas del arnés a la cabeza del paciente hasta que  la mascarilla queda bien acoplada.

Actuaciones durante la VMNI.

Monitorizaremos las constantes vitales: PA, FC, SAT O2, ECG. Controlaremos los signos y síntomas de dificultad respiratoria (cianosis, disminución del nivel de conciencia). Estaremos más atentos en los momentos de desconexión y conexión al sistema de ventilación.  Valoraremos signos de distensión abdominal que dificulte el trabajo respiratorio para considerar la colocación de SNG. Controlaremos los signos de cambio en el estado mental (inquietud, agitación, confusión). Enseñaremos y facilitaremos la eliminación de secreciones, pues la hermeticidad de estás máscaras, junto con elevados flujos de 02, favorecen el acumulo de secreciones.

Actuaciones después de la VMNI.

Colocaremos al paciente en una posición cómoda; eliminaremos secreciones si fuese necesario, hidrataremos las mucosas y administraremos oxigenoterapia con GN o mascarilla tipo Venturi según prescripción médica.

REFLEXIÓN DEL DÍA:

Conocer las indicaciones  y los tipos de VMNI, los pros y los contras frente a la ventilación invasiva y los cuidados enfermeros necesarios es imprescindible a la hora de aplicar este tipo de terapia. Pero sin embargo, me gustaría dejar aquí reflejado las posibles complicaciones que pudiesen aparecer por la aplicación de la misma. Es muy posible, que aparezcan lesiones dérmicas faciales y necrosis en el puente nasal o incluso en otras zonas faciales dónde se apoya la mascarilla debido a la presión continua que ejerce así como del arnés utilizado para mitigar las fugas. Distensión gástrica provocada por la acumulación de aire en el estómago. Vómito y aspiración la hermeticidad del circuito dificulta que la expulsión de los vómitos sea dificultosa aumentando el resigo de broncoaspiración. Las fugas de flujo de aire continuo resecan la mucosa ocular facilitando la aparición de conjuntivitis. Atelectasias y neumonía por el acumulo de secreciones y sequedad del flujo. El paciente puede manifestar cuadros de agitación, inquietud y nerviosismo causados por la sensación de claustrofobia al colocar la mascarilla aumentado por el estado de ansiedad que provoca la dificultad respiratoria percibida. 

Bibliografía

- Parra Moreno ML, Arias Riviera S, Esteban de la Torre A. Procedimientos y técnicas en el paciente crítico. Barcelona: Masson;2003. 

- Protocolo actuación Ventilación Mecánica No Invasiva. Unidad de cuidados críticos. Hospital Universitario Fundación Alcorcón.

Ritmos ELECTROCARDIOGRAMA

Ritmo sinusal

Es el ritmo más común en el adulto con pulsaciones entre 60-100 lpm. El complejo QRS es casi siempre estrecho y la onda P es positiva en la derivación 2.

Bradicardia sinusal

Un ritmo con una frecuencia menor a 60 lpm.

Taquicardia sinusal

Este rimo ocurre muy a menudo como resultado de la estimulación excesiva del sistema nervioso simpático (dolor, fiebre, incremento de la demanda de oxígeno) QRS estrecho. Pulsaciones menores a 150lpm.

Arritmia sinusal

Es una arritmia benigna. Suele estar asociada con la función respiratoria. Con la inspiración los latidos incrementan y con la espiración disminuyen. Común en niños.

Bloqueo nodal senoauricular (SA)

Ocurre cuando la aurícula no se puede despolarizar . Mientras el nodo genera impulsos regularmente, los tejidos alrededor de éste no permiten la conducción de impulsos.

Pausa sinusal : ocurre cuando el nodo SA no inicia los impulsos eléctricos.

Fibrilación auricular:  arritmia muy frecuente. Latidos auriculares incoordinados y desorganizados, produciendo un ritmo cardíaco rápido e irregular.  Ausencia de ondas P. Suelen aparecer ondas muy finas –ondas fibrilatorias- entre los complejos QRS.

Aleteo Auricular: es fácil de reconocer por las ondulaciones  en forma de dientes de serrucho entre los complejos QRS. Es una taquicardia auricular de una alta frecuencia que generalmente varía entre 250 y 350 lat. por min. aunque normalmente la frecuencia cardiaca (ventricular) es menor porque el nodo auriculoventricular no suele tener capacidad para conducir todos los impulsos eléctricos a los ventrículos a esas frecuencias tan elevadas.

Bloqueo AV de primer grado: es resultado de la lenta transmisión de impulsos a través de la unión aurícula-ventrícula (nodo AV y Haz de His). La duración del PR es de más de 0,20 segundos.

Bloqueo AV de segundo grado. Tipo 1 o Morbitz 1: anormal retraso de los impulsos pasando a través del nodo AV.  Prolongación de los PR, hasta que de repente desaparece un complejo QRS.

Bloqueo AV de segundo grado. Tipo 2: bloqueo que ocurre debajo del nódulo AV. Uno o más complejos QRS desaparecen, pero los intervalos PR mantienen la misma duración.

Bloqueo cardíaco completo o de 3er grado: ningún estímulo auricular llega a los ventrículos. Las aurículas y los ventrículos laten independientes. Las características fundamentales son regulares R-R intervalos e intervalos PR caóticos. Estrechos complejos  QRS indican un bloqueo antes que los impulsos entren en los ventrículos. Mientras que los QRS anchos indican un bloqueo de las ramas.

Ritmo idioventricular: ocurre cuando el nodo SA y el nodo AV no inician o son mas lentos que el marcapaso ventricular al iniciar los impulsos.

Taquicardia Ventricular: la secuencia de tres o más latidos cardiacos con una frecuencia mayor de 100 lpm y cuyo origen se encuentra por debajo del haz de His.

Fibrilación ventricular: presenta un ritmo ventricular rápido (>250 latidos por minuto), irregular, de morfología caótica y que lleva irremediablemente a la pérdida total de la contracción cardiaca, con una falta total del bombeo sanguíneo y por tanto a la muerte del paciente.

Aistolia: es la ausencia de actividad eléctrica en el corazón, no produce gasto cardíaco y no  hay pulso. Representa una isquemia miocárdica por periodos prolongados de perfusión coronaria inadecuada.

REFLEXIÓN DEL DÍA

La realización de ECG es una de las técnicas más realizadas por el personal de enfermería en los servicios de urgencias. La detección precoz de alteraciones graves en el momento de realización, permiten instaurar protocolos de atención más rápidamente y determinar un tto correcto a cada situación.

Agradecimientos a Alicia, mi tutora, por enseñarme de una vez 

por todas a saber interpretar 

y reconocer los ritmos importantes de un ECG. 

DESFIBRILACIÓN y CARDIOVERSIÓN

La desfibrilación consiste en la administración de un choque eléctrico para intentar la despolarización simultánea de una cantidad suficiente de tejido ventricular y así crear una asistolia (despolarizar completamente el miocardio) y dar la oportunidad a los marcapasos fisiológicos para que comiencen su actividad normal. Esta técnica intenta convertir una fibrilación ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso en un ritmo alternativo que genere gasto cardíaco efectivo.

Técnica:

-Situar al paciente y reanimador en un lugar seguro.

-Despejar el pecho del paciente.

-Seleccionar la energía en el monitor (primera y segunda descarga de 200j, tercera y sucesivas de 360j).

-Retiraremos las palas de los soportes. Aplicaremos gel conductor sobre la superficie de cada pala y frotaremos las superficies de ambas  para distribuirlas bien.

-Colocarlas sobre el paciente: la pala izquierda con el nombre de “externón” justo debajo de la clavícula derecha. La pala derecha “apex” debajo y a la izquierda del pezón izquierdo.

-Para saber si la presión que ejercemos sobre el paciente es la correcta, en el mango de una de las palas aparece un indicador de contacto (el color verde nos indica que la presión es adecuada).

-Oprimir botón de carga y avisar al personal que se va a proceder a la descarga. (previa confirmación de persistencia de la arritmia). Presionar ambos botones de descarga simultáneamente,.

-En el monitor sin separar las palas del tórax haremos una valoración del ritmo.

La cardioversión es una técnica que consiste en la administración de un coche eléctrico sincronizado con el complejo QRS del paciente (la descarga se produce 20-30 milisegundos después del pico de la onda R). La finalidad de está deriva en reestablecer un ritmo cardíaco anormal de nuevo a la normalidad.

Técnica:

Para hacer una cardioversión eléctrica se aplica una o varias descargas eléctricas a través de dos palas que se sitúan sobre el pecho, a ambos lados del corazón. Dado que los choques eléctricos son dolorosos, la cardioversión se hace bajo un breve periodo de sedación profunda. El paciente debe de poseer al menos una vía venosa y asegurarnos de que la vía aérea está permeable. Antes de iniciar la descarga deberemos comprobar que persiste la arritmia susceptible a cardiovertir. Después presionaremos el botón de sincronizado (para asegurarnos que coincide en la onda R en todos los complejos y nunca en otro lugar). A continuación seleccionaremos el nivel de energía preciso.

REFLEXIÓN DEL DÍA

El carro de reanimación cardiopulmonar es un elemento indispensable en toda unidad de cuidados críticos porque nos permite actuar de una forma inmediata y efectiva ante una emergencia.

Es imprescindible que se encuentre ubicado en un lugar visible, próximo y accesible para evitar perder tiempo en buscarlo.

Dispone de un sistema que permite mantenerlo cerrado y lleva un precinto para asegurar la correcta composición. En la unidad se disponen de unas hojas para anotar las revisiones que se hacen. Éstas se hacen en el turno de noche realizando los test de descarga de desfibrilador, sincronizado y los electrodos del desfibrilador, así como el test de funcionamiento del marcapasos. A demás, en cada turno se revisa el precinto anotando fecha, numero de precinto y firma. Cada seis meses revisión de caducidades (material fungible y medicación).

¡Todos debemos de estar familiarizados con el contenido y distribución del material del carro!

Bibliografía

-Carro de reanimación cardiopulmonar. Protocolo de actuación Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Fundación Alcorcon.

Página web:

http://www.arritmias.es/Las_arritmias/cardioversion_electrica.php

Cuidados de enfermería marcapasos

Durante la segunda semana en la UCI, ingresó un paciente para la inserción de un marcapasos transitorio, pero he decidido retrasar esta entrada hasta el día de hoy para conocer un poco más a fondo los cuidados enfermeros necesarios durante la colocación y mantenimiento del mismo.

En la unidad se dispone de una sala específica para la inserción de este tipo de marcapasos.

Cuando el paciente llegó a la UCI el médico informó al paciente de todo el procedimiento a seguir  y cómo se iba a realizar la técnica de inserción. Mientras tanto el resto del personal, preparaba la zona de inserción (en este caso por femoral derecha) mediante las medidas de asepsia adecuadas. Monitorizamos y comprobamos que la VVP periférica canalizada por el servicio de urgencias se encontraba permeable. La inserción se realizó con técnica de Seldinguer (el introductor siempre tiene que ser un número mayor al número del electrocatéter). Los extremos de éste último se conectarán al generador y se estimula el corazón para comprobar si ese estímulo es eficaz o no. Cuando todo está correctamente colocado, fijamos lo fijamos a la piel y cubrimos con un apósito estéril.

Cuidados más específicos durante la colocación

Cuando el paciente llega a la unidad y se traslada a la sala específica, debe de encontrarse monitorizado en todo momento con el monitor de transporte o bien con el desfibrilador. A demás controlaremos que la oxigenoterapia que está recibiendo sea eficaz para evitar que se desature.

La sala contará con todo el material necesario previamente colocado y revisado y enfermería ha de verificar el correcto funcionamiento del generador y estado de la pila del marcapasos.

La habitación deberá contar con:

-Conexión de oxígeno, bolsa de resucitación autohinchable con mascarilla, gafas nasales y Ventimask.

-Conexión de aspiración, aspirador y sondas.

-Sistema de monitorización completo.

-Catéteres venosos, sueroterapia, sistemas de goteo.

-Dos electrodos de marcapasos externo.

-Material canalización de vía.

-Introductor del tamaño adecuado, electrocatéter, sábanas estériles, generador de impulsos y pila.

Durante la inserción, controlaremos las constantes vitales prestando mayor atención al trazado del ECG por la posibilidad de que se originen arritmias.

Una vez colocado el electrocatéter y fijado, la enfermera procederá a la fijación del catéter sobrante, mediante sistema de seguridad en “bucle”,tapando con apósito estéril y asegurando no producir acodamientos. El generador se sujetará a la pierna del paciente. Son de sumas importancia estas sujeciones de todo el aparatage, pues es posible que al movilizar al paciente pueda producirse una salida del catéter o cambios accidentales en los parámetros produciendo consecuencias nefastas.

Cuidados más específicos durante la permanencia

Vigilaremos:

-La zona de punción en busca de posible sangrado o hematoma, siempre siguiendo el protocolo de vías venosas centrales.

-Que no se haya producido salida del electrocatéter y que continúe bien fijado.

-Estado de la batería, y pila nueva a mano. Parámetros pautados por el médico correctos.

-ECG con espícula características de marcapasos. Vigilar constantemente la monitorización del ritmo cardíaco para detectar posibles fallos de estimulación.

-Nivel de analgesia.

Informaremos:

-Al paciente para que no mueva la pierna correspondiente a la inserción del electrocatéter para evitar desplazamientos.

Realizaremos:

-ECG seriados.

-Rx de tórax según pauta médica.

Conociendo los marcapasos

¿Qué es?

Un marcapasos es un pequeño aparato artificial generador de impulsos eléctricos que se transmiten al músculo cardíaco y enfocado a conseguir una contracción correcta de éste.

¿Qué tipos hay?

En sentido amplio los marcapasos se pueden clasificar en transitorios o provisionales (se utilizan para solventar situaciones de urgencias y se implantan en la unidad) y los definitivos (requieren procedimiento quirúrgico para su colocación, de forma programada y habitualmente no requieren de cuidados intensivos). A demás existen marcapasos unicamerales (sólo será necesario un electrodo, colocado en ventrículo derecho) o bicamerales (serán necesarios dos electrodos, colocado el segundo en aurícula derecha).

Elementos de los que consta

Batería: en los marcapasos transitorios endovenosos la fuente de energía es una pila colocada sobre el cabezal del marcapasos. En los definitivos se usan unas baterías de muy alta duración, que quedan implantadas en el interior del paciente.

Cabezal del marcapasos: consta del sistema electrónico así como los mandos y dispositivos para el funcionamiento del mismo. Los transitorios:

-Conexiones para los dos terminales del electrodo del marcapasos.

-Mando de encendido y apagado.

-Mando de funcionamiento a ritmo fijo (si la emisión de estímulos va a ser fija independientemente de la frecuencia del paciente) o a demanda si la frecuencia del paciente es superior a la programada se inhibirá la emisión de estímulos.

-Mando de frecuencia (rate): para seleccionar el número de estímulos que va a enviar el marcapasos por minuto.

-Mando de intensidad del estímulo de salida (output): intensidad del estímulo que manda el marcapasos, en voltios o miliamperios. El “umbral de estimulación” suele ser inferior a 1V.

-Mando de sensibilidad: capacidad del marcapasos para detectar una señal eléctrica originada en el propio corazón.

Electrodos: los marcapasos transitorios habitualmente manejados en la unidad son de estimulación interna por medio de un electrocatéter introducido a través de una vena y que tienen en su punta dos electrodos que estimulan el corazón una vez conectados al cabezal. 

Indicaciones generales de implantación

Bradiarritmias: IAM, con bloqueo auriculo-ventricular de 2º o de 3er grado sin resolución tras atropina.

Taquiarritmias: arritmias ventriculares bradicardia-dependientes. Torsade de pointes. Sobreestilumación auricular para revertir taquicardias supraventriculares.

Electrocardiograma de paciente con marcapasos

El estímulo eléctrico emitido por el marcapasos lo vamos a objetivar en el ECG por la aparición de una espícula representada por una pequeña línea vertical sobre la línea de base que precede al complejo ventricular (en caso que de estimulación al ventrículo) o auricular (si estimula a la aurícula). Cuando la actividad propia del corazón pase de una determinada frecuencia el marcapasos se inhibirá y no lanzará estímulos, no observándose entonces ninguna espícula en el registro.

REFLEXIÓN DEL DÍA

Los cuidados enfermeros pre y post colocación del marcapasos son importantes pero esta vez he decidido ahondar un poco más en este tema y desarrollar las características a tener en cuenta para detectar a tiempo posibles complicaciones derivas tras su instauración en el paciente. Es esencial el manejo y la detención precoz para asegurar un correcto funcionamiento del dispositivo evitando así un mal mayor en el paciente.

-Derivados del marcapasos: cuando existe un fallo en la salida del impulso eléctrico no aparecen las espículas propias de éste por lo que comprobaremos que los terminales del electro catéter estén conectados al cabezal, que la pila o batería no esté agotada ni se haya modificado la frecuencia, sensibilidad del mando. Es posible que aparezca fallo en la estimulación. En este caso comprobaremos que el voltaje de salida sea el correcto ni la existencia de rotura del catéter.

-Problemas en la inserción del catéter: neumotórax, es conveniente realizar RX de tórax y explorar al paciente. Punción arterial accidental, que se resolverán con una correcta compresión. Perforación del corazón, realización de ECG para descartarlo.

-Problemas infecciosos: como cualquier otro catéter puede infectarse. Utilizaremos las medidas adecuadas de asepsia habituales, así cómo observar enrojecimiento fiebre y pus en el lugar de inserción. Retiraremos el catéter y cultivaremos la punta.

Bibliografía:

http://www.fundaciondelcorazon.com/corazon-facil/recursos-didacticos/marcapasos-dai.html

http://masquecorazon.com/tiposmarcapasos.html

http://marcapasosmed.wikispaces.com/Electrocardiograma+y+marcapasos

Dificultad de comunicación paciente TRAQUEOSTOMÍA

Luis, es un paciente ingresado en la unidad desde el primer día que llegamos. Es portador de una cánula de traqueostomía. Apenas he mantenido mucha relación con él, pero estos últimos días he estado realizando los cuidados que ha necesitado para mantener la vía aérea lo más permeable posible y así facilitar la respiración.

Antes de continuar me gustaría dejar reflejado algunos conceptos básicos sobre este tema que desconocía.

Traqueotomía vs Traqueostomía

Aunque estos términos se utilizan de manera indistinta, el significado es diferente en cada uno de ellos.

Traqueotomía es el procedimiento quirúrgico para crear una abertura a través del cuello dentro de la tráquea. Generalmente, se coloca un tubo o cánula a través de esta abertura para suministrar una vía aérea y retirar secreciones de los pulmones.

Traqueostomía es el agujero creado quirúrgicamente.

Indicaciones:

-Mantenimiento de la permeabilidad de las vías aéreas en pacientes con obstrucción mecánica o funcional.

-Prevenir la aspiración en pacientes con disfunción glótica.

-Facilitar la aspiración de secreciones en pacientes con alteración de los mecanismos de eliminación de las mismas.

-Mantenimiento de pacientes que precisan soporte prolongado con ventilación mecánica.

-Facilitar la desconexión al respirador.

Tipos:

-Traqueotomía de urgencia: se realiza ante una diseña severa cuando no es posible la intubación y cuando de no llevarse a cabo, se prevé una parada cardio-respiratoria.

-Traqueotomía reglada: cirugía electiva en pacientes intubados, con anestesia local o general. Cuando se realiza en UCI, se utiliza técnica percutánea, pero cuando está desaconsejada, se traslada al paciente a quirófano para que la realicen los médicos ORL.

Descripción de las cánulas: 

-Metálicas.

-De silicona: fenestradas y no fenestradas.

Cánula madre: mantiene abierto el traqueostoma y comunica con el aire exterior.

Camisa interna: dispositivo colocado en el interior de la cánula madre para asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

Obturador: facilita la introducción de la cánula madre a través de la tráquea.

Manguito interno: permite el sellado a la tráquea.

Cánula fenestrada: con orificio para permitir el paso de aire desde la vía aérea superior, posibilitando la fonación.

Como ya he comentado al principio, los cuidados que he realizado a Luis durante estos días han sido:

-       Aspiración de secreciones: mediante técnica estéril y sonda de aspiración. No es necesario introducir la sonda hasta el final, como en el caso de los pacientes intubados, el nivel es mucho menor.

-  Cambios camisa interna y limpieza: manteniendo el cuello con ligera hiperextensión. Se retira el camisa interna colocada en la cánula madre en sentido contrario a las agujas del reloj. Colocación de la nueva camisa interna haciendo un pequeño giro inverso hacia la derecha.

-     Cambio de la atadura o fijación: con máximo cuidado para evitar la salida de la cánula madre.

-      Cuidados del estoma: limpieza de la herida quirúrgica de forma estéril con suero fisiológico y clorhexidina al 2 %, protegiendo la piel con gasas estériles.

-       Administración de eolos.

Mientras realizada todas estas técnicas a Luis, en algunas ocasiones intentaba hablarme para comunicarme alguna necesidad o duda que le surgía, pero era incapaz de entenderlo. Me sentía avergonzada por ello. Decidí entonces, escribir en una hoja todas las letras del abecedario para que me señalase una a una y así comunicarnos mejor. Cuando lo tuve, fui a la habitación, se lo expliqué a Luis, y me lanzó una sonrisa. Pensé que sería una buena forma de poder comunicarnos, sin embargo sucedió todo lo contrario. Estuvimos intentándolo pero tras varios minutos rompió a llorar una vez más. Entendía perfectamente su reacción, en su situación a mi me pasaría lo mismo. Poco podía decirle, simplemente, que no se desanimase pues pronto le quitarían la cánula y todo sería más fácil. Mientras tanto, yo seguiría cada tarde con él animándolo y poniendo todo mi esfuerzo para entenderlo.

Hoy el médico, debido a la mejoría de su situación, ha decido comenzar con la decanulación de Luis e ir comprobando poco a poco la tolerancia. Colocamos la cánula fenestrada con tapón y oxigenoterapia mediante gafas nasales (es necesario asegurarse que el balón se encuentra desinflado para permitir un mayor paso de aire). Sus primeras palabras fueron de disculpas, por haber llorado tanto durante estos días pero no podía hacer otra cosa al ver que ninguna de nosotros podíamos entender lo que quería decirnos.

REFLEXIÓN DEL DÍA

Realizar los cuidados necesarios de una forma adecuada y segura es importante, pero también lo es saber manejar el deterioro de comunicación verbal que sufren estos pacientes debido a la traqueotomía.

Un posible diagnóstico enfermero sería:

DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL R/C BARRERAS FÍSICAS (TRAQUEOSTOMÍA) M/P NO PODER HABLAR.

El objetivo a perseguir será mejorar la capacidad de comunicación, utilizando para conseguir el uso cartones con dibujos o escritura, gestos con las manos, abstenernos de gritar al paciente.

Pero sin duda, las mejores intervenciones que podemos realizar, son mostrar empatía y comprensión ante el paciente portador de traqueostomía.

Bibliografía:

-López Valero M, Pulido Sánchez Mª D, López Valero R. Traqueostomía. Procedimiento de cambio de cánula y cuidados de enfermería. Ciber CR Revista SEEUE [Internet]. 2010 Mayo-Junio [consultado 19 Marzo 2013 ]. Disponible en:

http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/mayo2010/pagina10.html

-Protocolo de actuación. “Cuidados del paciente con traqueostomía”. Unidad de cuidados intensivos. Hospital Universitario Fundación Alcorcón.

-Página web consultada: http://traqueotomia.org/